Амбулаторная карта пациента
Бланк
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА
проходящего процедуру перманентный макияж; татуаж; пирсинг; и др.манипуляции, предоставляемые в студии "_______________" (адрес).
дата заполнения_____________________
Ф.И.О.______________________________
дата рождения______________________
адрес______________________________
телефон____________________________
Все манипуляции проводятся по согласию пациента, одноразовыми материалами, гиппоаллергенными пигментами, в асептических условиях тату кабинета. Пациент предупрежден, что манипуляция производится исключительно с эстетической целью, и не является членовредительством. Пациент несет ответственность за достоверность информации о состоянии своего здоровья на весь период прохождения курса. При данных манипуляциях возможны следующие осложнения: аллергическая реакция на местный анестетик, капиллярное кровотечение, коллаптоидные реакции (обморок, иногда с потерей сознания). Данные осложнения не позволяют продолжать продцедуру. В некоторых случаях ( тяжелая аллергическая реакция, анафилактический шок, тяжелый коллапс) необходима госпитализация в профильное учреждение. В сокрытии информации пациентом, мастер не несет ответственности за прохождение самой процедуры от начала манипуляции, до конца реабилитации (полного заживления). Тату студия "……………..." гарантирует квалифицированное оказание первой медицинской помощи, но не несет материальной ответственности.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
Аллергические заболевания:
бронх. астма, аллергические реакции на мед. препараты:
__________________________________________________ ________________________
Кожные заболевания: псориаз, обострение угревой сыпи, повышенная
чувствительность, келлоидоз, герпес (консультация дерматолога!):
__________________________________________________ ________________________
Заболевания нервной системы: эпилепсия, нахождения на учетах у психотерапевтов,
в псих. лечебницах:
__________________________________________________ ________________________
Сердечно-сосудистая система: гипертония, гипотония, порок сердца, врожденные и приобретенные патологии:
__________________________________________________ ________________________
Заболевания желудочно-кишечного тракта: гепатиты, язвенная болезнь и др.:
__________________________________________________ ________________________
Заболевания мочеполовой системы:
Онкологические заболеванияЭндокринной системы (сахарный диабет, др.):
__________________________________________________ _______________________
Заболевания крови: __________________________________________________ _____
Группа крови: __________________________________________________ __________
О сокрытии информации на момент манипуляций, инфекционных процессов, повышенной температуре, менструальных кровотечений, обострениях хрон. заболеваний, ответственность ложится полностью на клиента.
Возможные осложнения в результате не правильного ухода: нагноения, капиллярные кровотечения, перемена цвета пигмента, отсутствие пигмента, микронадрывы, а также отрыв пирса, ответственность ложится на клиента.
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ДОМАШНИЙ УХОД:
ТАТУАЖ:рекомендации:
запрещено:
ПЕРМАНЕНТНЫЙ МАКИЯЖ:рекомендации:
запрещено:
ПИРСИНГ:рекомендации:
запрещено:
Информация об уходах с 9 00 до 19 00 по телефонам ________________________
О состоянии здоровья мастер уведомлен (подпись клиента)__________________